*仅供医学专业人士阅读参考不是结核病，也不是癌症……40岁女子，半年前开始有发热，间断发热，午后尤为明显，体温最高38.8°C，不吃退烧药也能恢复正常没有畏寒、寒颤等症状起初以为是普通感冒，到药店买了些退烧药。

后来发现这个发热反反复复，持续了几个月，这才重视起来，去了当地医院检查长期慢性发热，而且下午发热更明显，医生肯定要考虑结核病啊，以前结核病少了，最近几年结核病又多了，结核病较常见的是肺结核，肺结核会有咳嗽、咳痰、咯血等症状，但这个病人都没有。

拍了胸部CT，也的确没有看到肺结核的迹象抽血完善了结核相关检查也是阴性的不是结核病长期慢性发热，也怕是肿瘤啊，但暂时也没有找到肿瘤的迹象，起码常见的肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、淋巴瘤、白血病、宫颈癌、乳腺癌等等都没有发现。

也不是癌症1个月后，病人发现自己的双下肢有水肿，鞋子穿不进去了，而且脚背、小腿等地方一压就有一个坑，医生说这是凹陷性水肿更让人担心的是，尿量也开始减少了原本一天的尿量是很多的，起码都有2000ml，但那几天尿特别少，上不了几次厕所，每次拉尿也是量不多，加起来可能都不到800ml。

还有，病人住楼梯楼7楼，以前一口气上去没问题，最近这段时间爬到一半就要喘口气了太不正常了发热、尿少、水肿、体力差……这肯定是有病了很可能是肾脏出了问题又去当地医院住院，拍了胸部CT，这次提示有肺炎还做了尿常规，尿蛋白、尿潜血都是阳性，3个加。

血肌酐也是升高了，达到300μmol/L（血肌酐升高意味着肾功能损伤）果然是肾脏出了问题病人肯定不是普通的肺炎，肺炎会有发热、气促、体力差等情况，但是肺炎不应该导致泌尿系统出问题啊，肺炎没办法解释尿蛋白、尿潜血阳性，也没办法解释血肌酐的上升，但是肾脏疾病可以解释。

但做了泌尿系彩超，发现双肾大小是正常的，结构没有明显异常当地医院认为，肺炎是存在的，肾脏问题也是存在的，具体是什么肾病还不清楚，得请肾内科医生会诊看看既然有肺炎，那就用抗生素病人尿少、血肌酐高，那就用点利尿剂，看看能不能把尿液排出来，同时改善水肿。

可惜的是，一连用了一个星期左右药，病人症状体征没有明显改善反而复查血肌酐更高了，直接飙到500多这是急性肾损伤了患者肾损伤的问题远比肺炎要严重肾脏的生理功能主要是排泄代谢物及调节水电解质平衡，维持机体内环境稳定。

肌酐、尿素等废物是有肾小球滤过并排泄的，现在血里面的肌酐越来越多，这就意味着肾脏排泄的变少了这就意味着肾脏出了大问题肌酐和水都排得不畅快医生，我这个肾脏严重么？能治疗么？病人问肾内科医生肾脏的疾病太多了，单肾炎、肾病等等就有数十种类型，不同类型治疗和预后也不尽相同。

必须的先检查清楚是哪一种肾脏疾病才能给个初步结论那赶紧检查啊，该做什么就做什么彩超、CT、MRI什么都答应那些都是无创伤的检查，对于肾脏疾病的确定来讲用处不是太大，最好的检查是肾活检，能够迅速明确诊断，指导治疗，判断预后。

医生解释说病人听说要用针刺入肾脏，想想都后背发痛，腿软，但为了搞清楚问题，只好答应。不会太痛，有麻醉，而且有超声探路引导，一般不会出意外的，医生安慰说。

签字，做吧肾活检做完了，肾脏果然是有问题的结果显示：肾小管间质弥漫急性炎症反应，部分肾小球可见细胞性新月体形成……考虑免疫复合物介导新月体肾炎可能无缘无故的，患者怎么就有肾炎了呢？没错，很多肾炎都是无缘无故发生的，其实肯定不是无缘无故，而是我们目前暂时找不到病因，只能认为是“无缘无故”，我们把这种肾炎称之为原发性肾小球肾炎。

但很快，医生就发现了病人可能存在导致肾炎的病因了风湿免疫那一套指标结果回来了，抗核抗体是阳性的，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性更让医生激动的是，一天查房时发现患者双下肢有皮疹，一些红色出血性皮疹，不痛不痒。

为什么医生看到患者抗核抗体阳性会兴奋呢？因为这让医生想到了一个风湿免疫疾病：系统性红斑狼疮（SLE）患者是个中年女性，长期有发热，现在发现皮疹，抗核抗体还是阳性的，回顾之前做的CT发现是有少许心包积液、腹腔积液的，这些因素叠加在一起，不能不让人联想到系统性红斑狼疮。

但单纯有上述原因就考虑SLE还是不严谨的，毕竟抗核抗体也不是SLE这个病独家拥有的，很多风湿免疫疾病都会有抗核抗体阳性，反而相对特异的抗体都是阴性的（比如抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等）但医生经过讨论，还是觉得像系统性红斑狼疮（SLE），为什么？因为50%以上的SLE患者会有肾脏受损表现，这叫狼疮性肾炎。

100%的SLE患者做肾活检都会发现问题而肾衰竭又是SLE患者死亡的主要原因更何况，医生给病人做的肾活检的确发现肾小球里面有免疫复合物沉积，这跟狼疮性肾炎的表现是相一致的患者就是一个狼疮性肾炎所谓的肺炎，其实也不是肺炎，而是SLE引起的肺部改变。

这也能解释为什么用了一个星期抗生素竟然无效到此，事情终于有个结论了患者一开始就是系统性红斑狼疮（SLE），这是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，由于各种原因导致患者自身免疫出了问题，血液里面有很多乱七八糟的抗体、免疫复合物形成，这些东西会攻击自己的器官组织，诱发炎症。

所以患者会有慢性反复发热，会有皮疹（80%的SLE患者会有皮疹）、浆膜炎（心包积液、腹腔积液、胸腔积液）、肾脏表现（50%以上SLE患者会有肾脏受累）、肺部表现（35%的SLE患者会有胸腔积液，还会有磨玻璃样改变、纤维化等）等等。

肾脏受累后会出现蛋白尿、血尿、水肿一切都解释得通了病人听说是系统性红斑狼疮，非常伤心，因为她自己查过资料了，很多人把这个病称之为不死的癌症医生对这个说法嗤之以鼻，SLE不能治愈是对的，但是说是癌症那就过头了，很多人通过积极治疗还是可以控制的，虽然过程会有些艰难，但是要有信心。

既然是SLE，当天开始给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素是最强大的抗炎药物，治疗SLE的首选药物头三天给予了大剂量的静脉激素冲击，力求尽快控制病情，然后再给予口服泼尼松（泼尼松是一种口服激素药物）治疗，开始是14片/天。

一次性吃14片药物（泼尼松一片是5mg，14片是70mg），整整一捧药，看起来都觉得害怕但病人还是咽下去了，为什么，因为激素下去之后身体有肉眼可见的好转，没再继续发热了，而且水肿也消退了，皮疹也下去了没想到SLE治疗起来这么容易，激素效果真的是立竿见影。

病人松了一口气意外又来了这天量血压，发现血压比以前高了，达到了170/100mmHg，血肌酐也还很高，尿蛋白、尿血依然没有明显改善，甚至有加重趋势复查的所有风湿免疫性相关检查，结果都比之前更严重了这是怎么回事呢？

血压高了是一个很让人烦躁的东西，部分肾炎会引起高血压，激素也会导致高血压，究竟是那个原因呢？医生讨论后，认为可能还是肾炎本身导致的换句话说，虽然激素下去有改善了部分症状体征，但是实验室指标并没有改善哪里出了问题？

上级医师又来查房了常规听诊心肺，一放下听诊器就开始骂人了大家到底有没有听过患者的心脏，心脏有杂音大家有没有听出来，二尖瓣听诊区有吹风样杂音，难道没一个人发现么？此言一出，众多医生惊愕不已大家凑过去一听，真如上级医师所说，二尖瓣听诊区有听到吹风样杂音，这肯定是心脏瓣膜出了问题的。

问题是为什么没有人发现这个问题不要以为肾内科就只看肾脏，心脏不要看么？常规心肺听诊不用么？你们平时听了99次，但只要漏掉一次，就可能对病人造成很大的不良后果上级医师数落了很久当天下午赶紧把病人推去心脏彩超科做了心脏彩超，结果一看，果然有重磅发现。

这个发现，意味着之前的所有分析都可能是错误的，都要推倒重来患者的心脏彩超结果显示，果然是心脏瓣膜有问题，心脏二尖瓣有赘生物形成，重度二尖瓣关闭不全看到这儿，小界有两个问题想请你思考一下：问题1：为什么患者血培养是阴性的？。

问题2：接下要考虑如何治疗？本文来源：听李医生说责任编辑：CiCi*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。